CENTRO DE MEDICINA REGENERATIVA VITHAS XANIT
CMRX
JESUS BARRIONUEVO RODRIGUEZ LST Cert. # 51372
PATOLOGIAS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR EN EL BUCEO
PATHOLOGIES OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT IN DIVING
Las enfermedades de la articulación temporomandibular se relacionan con la práctica del buceo se presenta en forma de disfunción, aunque pueden producirse otras, como traumatismos, fracturas o luxaciones.
En la disfunción de la articulación temporomandibular (DATM) se produce una modificación de las relaciones anatómicas articulares (alterar la lubricación del disco mandibular y la cavidad glenoidea del hueso temporal).
En la fisiopatología influyen varios factores (iniciadores y / o perpetuadores), como el sobrestrés articular, el aumento de la tonicidad muscular, los hábitos parafuncionales (mordida y apertura mandibular repetida y forzada), las alteraciones en la oclusión dental o bien microtraumatismos y Los traumatismos directos.
Clínicamente se presenta con 3 características principales: dolor, ruidos articulares y limitación de los movimientos. El dolor aparece sobre la articulación, agravándose con la función y al presionar la articulación temporomandibular o la inserción de los músculos masticadores. También puede haber un dolor en el oído, algias faciales y cervicales e, incluso, cefaleas. Los ruidos articulares se presentan en forma de clics o chasquidos en la apertura o el cierre, o menos habitualmente como crepitación de la articulación (más característico de la fractura). La DATM puede ser cursar con la limitación de los movimientos sobre los mecanismos de apertura o cierre, laterales y anteropulsión.
Clásicamente se ha utilizado la clasificación de Wilkes de 5 estadios para valorar el grado de DATM. El nivel 5 es el peor y se utiliza los criterios clínicos y radiológicos. También se incluye información sobre los hallazgos histológicos y macroscópicos de la artroscopia (presencia de degeneración o malacia del cartílago, adherencias, osteofitos, geodas óseas, etc.). Según el grado de DATM obtenido, se orientará la decisión terapéutica posterior.
Se estima que la prevalencia de la DATM en buceadores oscila entre el 24 y el 68%, pero no es significativamente mayor que en la población general. Los buceadores indican que, por lo menos, una vez, hemos tenido algún síntoma asociado con la DATM en sus inmersiones: dolor, ruido articular o limitación en el movimiento.
Los principales factores de riesgo implicados en la producción de la DATM asociada con la práctica del buceo se reflejan en la siguiente tabla .
La edad de los buceadores muestra una gran variabilidad y no se asocia significativamente con un mayor riesgo de DATM. La temperatura fría del agua se relaciona con una mayor incidencia debido a más estrés por mordedura forzada de la boquilla. Obviamente, a mayor duración de la inmersión, mayor sobrecarga de la articulación. También el estrés emocional aumentaría la tonicidad de los músculos e induciría la sobrecarga articular. La DATM es más frecuente en el sexo femenino debido a las diferencias anatómicas: la angulación mandibular, la ubicación más posterior del cóndilo, la inserción en la musculatura masticatoria y, sobre todo, por tener mayor laxitud y elasticidad ligamentosa.
Otros factores propios de la anatomía de la articulación influirán en la presencia de DATM. Así, vemos que articulaciones más laxas y elásticas tienen mayor probabilidad de desarrollar DATM. También las distintas enfermedades inflamatorias (artritis) o degenerativas (artrosis) afectan a la correcta función de la ATM. Enfermedades que afecten a la oclusión dental serán un importante factor de riesgo para el desarrollo de la DATM. No obstante, el principal factor asociado en la presentación de una DATM en el buceador es el hecho de llevar y apretar la pieza bucal de forma mantenida durante un determinado tiempo. Al colocarse la boquilla se produce un desplazamiento mandibular y una anteropulsión del disco articular.
Esta “sujeción” continuada de la boquilla produce una contracción isotónica de la musculatura masticatoria y los músculos intrínsecos de la ATM, provocando un sobreestrés articular. Tanto la contracción muscular continuada como la sobrecarga articular, junto con la temperatura fría del agua y el estrés emocional, son factores de alto riesgo para el desarrollo de DATM. En algunas publicaciones se valora el diseño de la pieza bucal con mayor adaptabilidad para el buceador mediante el análisis de distintos parámetros (peso y dimensiones, morfología y ergonomía, material). Actualmente, los más aceptados son las siliconas o las resinas acrílicas blandas, dejando atrás las boquillas de goma dura moldeada.
Se diferencian básicamente las piezas bucales normales (y comercializadas de manera más habitual) de las que presentan un grado de adaptación bucal e individual de la mordida del buceador. Son las boquillas “customizadas”. A través de radiología se aprecia que, al llevar una pieza bucal, no hay una correcta oclusión de los dientes posteriores. Además, la mandíbula adopta una posición más avanzada y angulada de la mandíbula. Todo ello ocasiona mayor presión sobre la articulación temporomandibular. Al mantener de forma prolongada esta posición se puede inducir un mayor estrés de la articulación en su porción retrodiscal (región donde se localizan elementos neurovasculares) lo que provoca dolor. La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección. Nos permite visualizar con gran definición todas las estructuras articulares (ligamentos, músculos y menisco). Define la posición exacta del menisco y permite realizar un estudio dinámico del disco articular en diversas posiciones de boca cerrada y abierta, apreciando su movilidad, posición y estructura. Las pruebas de imagen radiológicas reflejan las distintas posiciones de la mandíbula según el uso de piezas bucales, con adaptación o sin ella. Las piezas customizadas presentan una menor angulación y desencadenan una menor carga sobre la articulación. A través de series de radiografías cefalométricas también se refleja que las piezas bucales adaptadas producen un menor efecto de desplazamiento, angulación del disco y apertura de la mandíbula. Con registros electromiográficos sobre el músculo masetero se han valorado y analizado parámetros de carga articular que muestran una menor actividad muscular de retención con las piezas adaptadas más anatómicamente que las sin adaptación, lo que también aporta mejorías a la sensación de fatiga muscular, malestar facial, dental y labial. Éstas serían las características (siguiente tabla) ideales para minimizar el riesgo de producir DATM, al evitar posibles sobrecargas e incomodidad en el buceador.
Serían altamente aconsejables en buceadores que han tenido episodios previos de DATM. Para el tratamiento se tendrán como objetivos principales restablecer la relación anatómica entre el cóndilo, el disco y la, y aliviar la sintomatología causada por el síndrome.
En la mayoría de las ocasiones, este tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario con un trabajo combinado entre otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, fisioterapeutas, etc. La identificación de una posible relación causal es fundamental a la hora de tipificar el tratamiento que se va a aplicar. En el caso del buceador, está claro que el factor de riesgo principal es la mordida continuada sobre la pieza bucal del regulador. Se dipone de distintas medidas terapéuticas descritas para el tratamiento de la DATM. Como norma general, deberán agotarse inicialmente los medios terapéuticos médicos y rehabilitadores antes de adoptar opciones más agresivas con las distintas técnicas quirúrgicas (siguiente tabla).
Dentro del tratamiento farmacológico se optará por los fármacos con acción analgésica y antiinflamatoria, sin olvidar la corticoterapia, bien sea local o sistémica. Se aconsejan pautas de una semana con dosis de ataque y con descenso progresivo. Es posible inyectar intraarticularmente estos corticoides en procesos agudos o como complemento de la cirugía abierta o artroscópica, para minimizar la inflamación y el dolor postoperatorio. Estas infliltraciones no deben realizarse más de 2 veces al año, para evitar procesos de deterioro y degeneración articular. Otra opción farmacológica serían los relajantes musculares y sedantes. Los principales efectos que producen son la disminución de la contractura muscular y el tono del pterigoideo. También actúan sobre el tono miofascial. El efecto sedante que acompaña a alguno de ellos mejora en algunos casos la ansiedad provocada por este síndrome. Cabe destacar los miorrelajantes centrales, como carisoprodol y ciclobenzapina, o periféricos, como el baclofeno. Deben iniciarse siempre de forma progresiva para valorar la tolerancia del paciente al fármaco. El grupo de las benzodiacepinas también es útil (diazepam, loracepam, alprazolam, etc.). Es recomendable el uso de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas para dolores neuropáticos. Para dolores neurálgicos se pueden utilizar anticonvulsionantes, como la carbamacepina.
Como buen tratamiento rehabilitador se dispone de las férulas, un método ortopédico reversible y no invasivo útil para la DATM. Estos dispositivos permiten mejorar la relación del disco articular con el cóndilo. Con las férulas se obtiene alivio de los síntomas en un porcentaje elevado de casos (70-90%).
Hay múltiples tipos de férulas, pero básicamente hay 2 modelos principales: las de estabilización y las de reposicionamento anterior. El uso de férulas muestra mayor efectividad si se colocan en el maxilar superior, son de material duro (acrílico, ya que las férulas blandas animan a morder y a jugar con ellas) y quedan con una buena fijación y ajuste en la boca. El tiempo de uso es variable, bien sea a tiempo parcial o completo. No debería prolongarse durante un período mayor de 6 meses en el caso de férulas de estabilización, y no más de 3 meses en las férulas de reposicionamento anterior. Apartir de este tiempo deberán usarse otras alternativas terapéuticas.
El tratamiento quirúrgico es el último escalón terapéutico ante el fracaso de las otras medidas. Se precisará la colaboración del cirujano maxilofacial para la decisión más adecuada de la técnica quirúrgica necesaria que se debe aplicar en cada caso. Entre las distintas disponibles destacan la artrocentesis
con lavado, la artroscopia y las técnicas abiertas. La artrocentesis32 con lavado, lisis y manipulación por punción se efectúa bajo anestesia local y libera las posibles adherencias que hay en la articulación. En el lavado se aplica una inyección de Ringer lactato (500-1.000 ml). Al finalizar se administrarán corticoides intraarticulares. Sus principales indicaciones son la hipomovilidad articular y el dolor articular que no mejora con medicación. La artroscopia permite la visualización directa de la articulación temporomandibular y valorar el grado de desplazamiento meniscal, su reducción, el grado de sinovitis, y la presencia de adherencias o de condromalacia. Bajo visión directa se realizan el lavado y la punción. Además, permite recolocar el menisco en su posición correcta. La artrotomía, cirugía abierta de la articulación mediante abordajes endaurales, prearticulares o postauriculares, permite el acceso directo a la ATM. Se pueden realizar técnicas de plicación sobre el disco articular (se reseca parte del tejido retrodiscal), técnicas de retroposicionamento, de discectomía, eminectomía o condilectomía.
