CENTRO DE MEDICINA REGENERATIVA VITHAS XANIT

CMRX

JESUS BARRIONUEVO RODRIGUEZ   LST Cert.# 51372

LAS PARADAS PROFUNDAS REDUCEN SIGNIFICATIVAMENTE EL DESARROLLO DE BURBUJAS Y LAS TENSIONES DEL GAS TISULAR

DEEP STOPS SIGNIFICANTLY REDUCE BUBBLE DEVELOPMENT AND TISSUE GAS TENSIONS

Los procedimientos de descompresión han sido modificados constantemente. Sin embargo, a pesar de la prevalencia  en la incidencia de los disbarismos descompresivos ha cambiado muy poco. Esto puede deberse a factores críticos, como la velocidad de ascenso y las paradas de poca profundidad, que no proporcionan suficiente tiempo para descargar suficiente gas inerte durante las fases críticas de la descompresión, lo que da lugar a la generación de burbujas y a la aparición de DD.

Muchos intentos de prevenir los DD en el pasado se han basado en la hipótesis de Haldane . Esta absorción o eliminación de gas basada en 5 “tejidos” los cuales aumentó más tarde a 6 por la Armada de los Estados Unidos. Estos fueron los exponenciales de medio tiempo ‘rápidos’ de 5, 10 y 20 minutos y los exponenciales de tejido ‘lentos’ de 40, 80 y 120 minutos. La premisa era que el exceso de gas retenido en cualquiera de estos tejidos o compartimentos durante el ascenso podría conducir a la formación de burbujas y a la formación de DD. Como la experiencia  sugería que los tejidos lentos eran responsables de los síntomas de descompresión, el énfasis pasó de prevenir la supersaturación en los tejidos rápidos a proteger a los lentos añadiendo tejidos más largos la mitad de veces. Así, por ejemplo, los algoritmos Bühlmann se ampliaron para incluir 16 veces y media, siendo la más larga de ellas de 635 minutos.

La experiencia  ha demostrado que el 65% de los casos tratados de DD son neurológicos. Suelen afectar a la médula espinal, que tiene un “tejido” de medio tiempo de sólo 12,5 minutos . Durante una inmersión de 30 m (100 fsw) de 25 minutos, los tejidos de 5 y 10 minutos alcanzarán un alto grado de saturación. Aunque los modelos informáticos actuales no hacen hincapié en la importancia de estos tejidos, estos pueden, de hecho, ser factores de control. Por lo tanto, puede ser necesario un tiempo de ascenso significativamente mayor para eliminar el gas de estos tejidos rápidos críticos y evitar el DD neurológicos. De hecho, la tabla original de Haldane para una inmersión de 30 m (100 fsw)/25 minutos requería paradas de descompresión a 9, 6 y 3 m (30, 20 y 10 fsw) para un tiempo de descompresión total de 19 minutos. Sin embargo, hoy en día, con un ascenso de 9 m (30 fsw)/minuto y una ‘parada de seguridad’ de 5 m (15 fsw) durante 3 minutos, el buceador está en la superficie en sólo 6 minutos. Esto puede ser demasiado corto para una adecuada desaturación de un tejido de 5 minutos que ha alcanzado un alto grado de saturación.

La investigación original de Haldane  mantuvo que para una inmersión a una presión absoluta de P1, la reducción de la presión absoluta durante la descompresión a P2 no debe ser inferior a la mitad de la presión de P1. Este concepto de proporción 2:1 de Haldane se cita ampliamente, pero no se utilizó en sus posteriores tablas de descompresión. Sir Leonard Hill, por el contrario, creía en un modelo de ascenso lineal lento. Durante mucho tiempo, la Marina de los EE.UU. recomendó una velocidad de ascenso de descompresión lineal empírica de 18 m/min (60 fsw/min). Más recientemente, la velocidad se redujo a una velocidad lineal de 9 m/min (30 pies/min), pero cuando incluso esta estrategia no eliminó los DD, se introdujo una única parada breve de seguridad a 5 m (15 fsw) durante 3-5 minutos. A partir de 5 m (15 fsw) el buceador saldría a la superficie, normalmente rápidamente. Las modificaciones del modelo Haldane por parte de la Marina de los EE.UU. eliminaron la necesidad de más paradas de descompresión durante el ascenso y se perdió la llamada “parada profunda”. Sin embargo, la experiencia en buceo técnico, ha llevado a la reintroducción empírica de la parada profunda con cierto éxito . La investigación contemporánea probó la hipótesis de que una parada profunda es eficaz para prevenir los DD neurológico.

Se ha investigado la hipótesis anterior a 1.418 inmersiones de buceo monitoreadas  para predecir las tensiones del gas tisular. Las burbujas Doppler precordiales se midieron en intervalos de 15 minutos hasta 90 minutos y de nuevo 48 horas después de la última inmersión o con un cambio de altitud. Interesantemente, como con otros estudios Doppler, las burbujas precordiales no aparecieron hasta 30 o 40 minutos después de salir a la superficie. Después de un buceo repetitivo, el 85% de las inmersiones producían burbujas, y aunque el 18% eran de baja ley (por ejemplo, la Escala Spencer de 1-2), el 67% tenía altas leyes de burbujas ( por ejemplo, la Escala Spencer de 3-4). Aplicando retrospectivamente el algoritmo de Bühlmann , se determinaron las tensiones máximas de nitrógeno en varios compartimentos de tejido durante el ascenso (es decir, la presión principal de nitrógeno en el tejido, o supersaturación crítica). Consistente con la hipótesis, se encontró que la presencia de burbujas estaba directamente relacionada con la supersaturación crítica en tejidos más rápidos (5 a 20 minutos) en lugar de en tejidos más lentos. También era consistente con la hipótesis de que los tejidos rápidos controlaban el ascenso, cuanto más rápido es el tejido principal (es decir, 5 vs. 10 minutos; 10 vs. 20 minutos), mayor dificultad para crear burbujas.

Como resultado de esta investigación y de las recientes discusiones teóricas sobre los efectos de las tasas de ascenso lineal (Hill) versus las paradas profundas (Haldane), se desarrolló una matriz para las inmersiones experimentales con el fin de 25 m (82 fsw) por buceadores  usando velocidades de ascenso de 3, 10 o 18 m/minuto (10, 33 o 60 fsw/minuto) y paradas en 6 m (20 fsw) o ambos 6 m y 15 m (20 fsw y 50 fsw). Se registraron  las tensiones de gas previstas para los ‘tejidos’ de 5, 10, 20, 40 y 80 minutos de medio tiempo. La hipótesis era que combinando una parada profunda y una superficial para evitar niveles críticos de supersaturación en los tejidos principales rápidos,  el estrés de descompresión se reduciría como se observa en las burbujas detectables por Doppler y en las tensiones de gas más bajas previstas cuando se compara con un ascenso directo, o con un ascenso directo con sólo una parada superficial.

Para tal investigacion, las inmersiones fueron realizadas por 22 buceadores. Las inmersiones se realizaron en 8 fines de semana separados, sin inmersiones intermedias, y consistieron en una inmersión de 25 m (82 pies) durante 25 minutos seguida de una inmersión repetitiva a 25 m (82 pies cúbicos) durante 20 minutos después de un intervalo en superficie de 3h30 minutos. Las velocidades de ascenso prescritas fueron de 3, 10 y 18 m/minuto respectivamente, con o sin paradas de 5 minutos a 15 y 6 m. Un perfil de ascenso de 18 m/minuto sin paradas fue excluido intencionadamente por razones de seguridad. La mayoría de los sujetos completaron los 8 perfiles. Se recopilaron los siguientes datos: 24 inmersiones para el perfil 1-1R; 25 inmersiones para el perfil 2-2R; 27 inmersiones para el perfil 3-3R; 26 inmersiones para el perfil 4-4R; 26 inmersiones para el perfil 5-5R; 25 inmersiones para el perfil 6-6R; 14 inmersiones para el perfil 7-7R; y 14 inmersiones para el perfil 8-8R. En total, se completaron 181 inmersiones con 1086 lecturas de Doppler.

Los registros Doppler fueron realizadas utilizando una sonda Oxford Instruments de 3,5 MHz con un grabador digital. Las grabaciones sobre el área precordial se realizaron con los buzos de pie, en reposo durante treinta segundos, y de nuevo durante treinta segundos después de realizar dos sentadillas profundas. Se utilizó el grado de burbuja más alto alcanzado. Se hicieron un total de seis grabaciones de un minuto a intervalos de 15 minutos para un total de 90 minutos después de las inmersiones. Las grabaciones fueron analizadas posteriormente por un investigador ciego y experimentado. Las señales de burbuja Doppler se puntuaron de acuerdo con tres escalas: La Escala Spencer (SS), nuestro Sistema de Calificación de Burbujas Doppler (DBGS) y nuestra modificación de la Escala Spencer (llamada Escala Spencer Expandida o ESS) se define como sigue:

Sistema simplificado de clasificación de burbujas Doppler:

LBG – Low Bubble Grade: señales de burbuja ocasionales, grados de burbuja Doppler (DBG) inferiores a 2 en la escala Spencer.

HBG – Grado de burbuja alta: Señales de burbuja frecuentes a continuas, DBG 2 y superiores en la escala de Spencer.

HBG+ – Grado de burbuja muy alto: Señales de burbuja que alcanzan el grado 3 en la SS y 2.5 en la Escala Expandida de Spencer (ver abajo).

Escala Spencer expandida:

La escala original de Spencer fue adaptada introduciendo “grados medios” para permitir una clasificación más incremental:

– Grado 0 = Sin señales de burbujas

Grado 0.5 = 1-2 señales esporádicas de burbujas durante el registro de 1 min.

Grado 1 = hasta 5 señales de burbujas durante el registro de 1 minuto

– Grado 1.5 = hasta 15 señales de burbujas durante el registro de 1 minuto, con duchas de burbujas

Grado 2 = hasta 30 señales de burbujas durante el registro de 1 minuto

Grado 2.5 = más de 30 señales de burbujas durante el registro de 1 minuto, con duchas de burbujas

– Grado 3 = señales de burbuja prácticamente continuas durante el registro de 1 minuto

Grado 3.5 = señales de burbujas continuas a lo largo de la grabación de 1 minuto, con numerosas duchas de burbujas.

– Grado 4 = señales de burbujas continuas durante el registro de 1 minuto, con duchas de burbujas continuas.

El Cuadro 2 proporciona una comparación entre estas escalas. Para determinar el índice relativo del esfuerzo de descompresión, se calculó un “Bubble Score Index – BSI” para cada perfil experimental “Dive plus Repetitive Dive”. Las lecturas de Peak Doppler de los participantes se clasificaron y registraron de acuerdo con los sistemas SS y ESS. Luego se sumaron y dividieron por el número de buceadores voluntarios participantes para cada perfil para generar un puntaje promedio. La incidencia individual de las BSI y varios grados de burbujas detectadas por Doppler se compararon utilizando una ecuación de estimación generalizada (GEE)  para tener en cuenta las observaciones repetidas del mismo sujeto.

Con el fin de correlacionar BSI con las saturaciones tisulares, todos los datos del perfil de inmersión se descargaron los datos de profundidad y tiempo y se analizaron utilizando el algoritmo de Bühlmann para predecir los picos de supersaturación para cada uno de los 8 compartimentos tisulares durante el ascenso. Los cambios en la supersaturación se expresaron como fracciones de los respectivos valores de M, y se calcularon desde el inicio del ascenso hasta llegar a la superficie.

RESULTADOS

Grafica del resumen del efecto de los diferentes perfiles sobre las puntuaciones de burbuja ESS y SS Doppler respectivamente. Muestra el rango de variación de grado Doppler después de cada perfil, expresado por la media del pico de grado Doppler individual para cada perfil de buceo. El perfil 2/2R (es decir, ascenso lineal lento) alcanza el BSI medio más alto, mientras que el perfil 6/6R (es decir, parada profunda y poco profunda con una velocidad de ascenso de 10 m/min) es el más bajo.

Figura : Variaciones de Grado Doppler (SS) después de cada perfil de inmersión. La comparación de las medias se ha realizado calculando las puntuaciones Doppler máximas para cada individuo después de cada perfil de inmersión de acuerdo con la Escala Expandida de Spencer (ESS) y la Escala de Spencer (SS). Las medias han sido comparadas utilizando pruebas paramétricas cuando ha sido posible después de las pruebas de normalidad KS ( ANOVA con las pruebas posteriores de Neuman-Keuls ; El Test  Newman-Keuls es un test de comparaciones múltiples. Permite comparar las medias de los t niveles de un factor después de haber rechazado la Hipótesis nula de igualdad de medias mediante la técnica ANOVA.) y la prueba posterior de Kruskal-Wallis ( En estadística, la prueba de Kruskal-Wallis es un método no paramétrico para probar si un grupo de datos proviene de la misma población. cuando la prueba de normalidad no permite tal evaluación paramétrica. ) Al aceptar una puntuación ESS de 1,5 y una puntuación SS de 2 como “segura”, se puede ver que la parada profunda parece “más segura” utilizando tanto escalas ESS como SS, mientras que los perfiles repetitivos 1,2,3 y 5 son “inseguros”.

La figura 2 (a-d) muestra los diversos análisis de regresión para las partidas del balance frente a la saturación de los tejidos de 5, 10, 20 y 10 y 20 minutos combinados, tal como predice el algoritmo de Bühlmann. Puede verse que la correlación entre la saturación prevista del tejido de 10 minutos y los tejidos de 10 y 20 minutos combinados, frente a la BSI, tiene una importancia estadística, pero no para los tejidos de 5 o 20 minutos.

La Figura 3 muestra un análisis de regresión de BSI vs. tiempo total de ascenso. Esto muestra la ausencia de una correlación significativa entre el tiempo total de ascenso y las partidas del balance.

Esto, junto con la correlación significativa encontrada entre la saturación tisular de 10 minutos y la BSI, respalda nuestra hipótesis de que el nivel o supersaturación de los tejidos rápidos determina la BSI, en lugar del tiempo que toma alcanzar la superficie. Las puntuaciones Doppler más altas se observaron después de ascensos lineales sin paradas. Aquí se predijeron las saturaciones tisulares de los compartimentos tisulares de 5 y 10 minutos que excedían del 50 al 80% de los valores M de Bühlmann (véase la figura 4a). Las BSI para estas inmersiones alcanzaron valores de 8,78 / 9,97 (ESS / SS) a una velocidad de ascenso de 3 m/min y 7,51 / 8,46 (ESS / SS) a una velocidad de ascenso de 10 m/min. Por razones de seguridad no se realizaron los ascensos lineales a 18 m/minutos.

Fig. 4 a. Trazado de las saturaciones tisulares previstas para tejidos de 5, 10 y 20 minutos según el algoritmo de Bühlmann, frente a la fracción del valor M alcanzada, durante la descompresión desde el perfil 2 (ascenso lineal lento de 3 m/min.)

Fig. 4 b. Trazado de las saturaciones tisulares previstas para tejidos de 5, 10 y 20 minutos según el algoritmo de Bühlmann, frente a la fracción del valor M alcanzada, durante la descompresión desde el perfil 6 (velocidad de ascenso de 10 m/min con parada profunda y poco profunda).

También se observaron altas tasas de burbujas (HBG) después de las inmersiones con una parada de sólo 6 m durante 5 minutos, con una saturación de los tejidos prevista de 5 y 10 minutos que superaba el 30% y el 65% respectivamente. La BSI fue de 8,10 / 10,4 (ESS /SS) para la velocidad de ascenso de 3 m/minuto; 7,41 / 8,78 (ESS / SS) para la velocidad de ascenso de 18 m/minuto; y 5,39 / 7,07 (ESS / SS) para la velocidad de ascenso de 10 m/minuto (Tabla 3). Finalmente, cuando también se agregó una parada profunda, las tensiones tisulares pronosticadas de 5 y 10 minutos bajaron a entre 22 y 28%, y 49 a 55% respectivamente (ver Figura 4b). Las BSI Doppler observadas alcanzaron valores mínimos de 3,25 / 4,64 (ESS / SS) para la velocidad de ascenso de 18 m/minuto, sólo 1,79 / 2,50 (ESS / SS) para la velocidad de ascenso de 10 m/minuto, y 3,50 / 4,53 (ESS / SS) para la velocidad de ascenso de 3 m/minuto.

Aunque las variaciones en la velocidad de ascenso y la inclusión de una parada de seguridad afectaron a todas las puntuaciones de las partidas del balance y de la ESS de los buceadores individuales (véase la Tabla 4), las puntuaciones más bajas (1,79/2,50) se obtuvieron mediante la adición de una parada de 5 minutos de profundidad a 15 m (perfil 6). Por el contrario, las puntuaciones más altas de BSI y ESS se asociaron con un ascenso lineal y directo a la superficie a una velocidad de ascenso de 3 m/minuto sin paradas (perfil 2). Tales puntuaciones de alto grado, en estudios previos de otros, han sido asociadas con un riesgo más alto de disbarismos descompresivos.

DISCUSIÓN

A pesar de las reducciones graduales en el tiempo de inmersión durante las últimas décadas, la velocidad de ascenso y la adición de una parada de seguridad arbitraria y poco profunda a 5 m (15 pies) durante 3-5 minutos, la enfermedad de descompresión neurológica sigue siendo un problema significativo en el buceo recreativo. Un objetivo primario para el DCS parece ser la médula espinal con su medio tiempo de 12.5 minutos. Esta investigación produjo dos hallazgos primarios: (1) Los ascensos lentos (3m/min) produjeron mayores grados de burbuja que los ascensos más rápidos (ver Figura 5) ; y (2) la inclusión de un tope profundo junto con un tope poco profundo produjo los grados de burbuja más bajos (ver Figura 6). Por lo tanto, contrario a la creencia popular, este estudio ha indicado que un ascenso lento y lineal puede producir significativamente más burbujas que una velocidad de ascenso más rápida con una parada profunda y poco profunda. Además, el método óptimo para reducir la producción de burbujas después de la inmersión es la combinación de una velocidad de ascenso de 10 m/min (30 fsw/min) con una parada profunda a aproximadamente la mitad de la profundidad de la inmersión y una parada a 15 fsw (5 m) durante 3-5 minutos.

Estas observaciones sugieren que es necesario reexaminar las estrategias para la descompresión gradual del compartimento de tejido rápido para mejorar la seguridad del buceo. Utilizando las conocidas metodologías de recopilación de datos de buceo empleadas en Divers Alert Network Project Dive Safety; Project Safe Dive; y recientemente Project Dive Exploration y Diving Safety Laboratory en América y Europa respectivamente, se puede evaluar el efecto de la variación en la velocidad de ascenso y descompresión. La presente investigación  pudo demostrar, que la introducción de una “parada profunda” redujo en gran medida la tensión de descompresión observada por las burbujas detectables por Doppler. Los análisis de regresión indican que el tejido de 10 minutos está más estrechamente relacionado con las puntuaciones de las partidas del balance para este tipo de inmersión. Por lo tanto, los perfiles de descompresión pueden necesitar enfocarse más de cerca en este “tejido”, ya que no sólo es un factor crítico en la producción de burbujas, sino que también refleja posiblemente la supersaturación dentro de la médula espinal.

Estas observaciones también confirman una hipótesis de que el Delta-P impuesto al tejido principal (es decir, la profundidad de la primera parada) puede ser un factor crítico para la producción de burbujas detectables precordialmente y, posiblemente, para el desarrollo de disbarismos descompresivos neurológicos en inmersiones.

CONCLUSIONES

La introducción de una parada profunda durante el ascenso de descompresión parece reducir significativamente las burbujas registradas por el Doppler y las tensiones de gas previstas en los “tejidos” rápidos, que pueden estar relacionadas con el intercambio de gases dentro de la médula espinal. Se planean estudios adicionales para probar la correlación directa entre esta reducción de las burbujas precordiales y las tensiones de los gases tisulares en los llamados tejidos rápidos y la aparición de disbarismos descompresivos.

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